N п/п | Фамилия, имя, отчество индивидуального застройщика, число, месяц, год рождения | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | Члены семьи застройщика, учитываемые при расчете социальной выплаты: фамилия, имя, отчество, степень родства, число, месяц, год рождения | Адрес проживания | Дата и время подачи заявления | Расчетный размер социальной выплаты, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Итого | * |
Фамилия, имя, отчество исполнителя, тел.