Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги принятия решения о стационарном социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов в учреждениях социального обслуживания населения

Приложение N 4
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению государственной
услуги принятия решения о стационарном социальном
обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов в
учреждениях социального обслуживания населения

_________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты) ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на стационарное социальное обслуживание

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

______________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

3. Состав семьи (не заполняется в отношении одиноко проживающего гражданина)

3.1. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3.2. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3.3.________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3.4.________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3.5. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4. Прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание в _____________________________________________________ с предоставлением

(наименование стационарного учреждения социального обслуживания) следующих видов услуг:

4.1. Согласно гарантированному перечню:

___________________________________________________________________