В аппарат Губернатора Ямало-
Ненецкого автономного округа
от ________________________________,
(полные Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу:
____________________________________
(указывается полный адрес, индекс)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить единовременную денежную выплату к медали "За борьбу с
браконьерством". Реквизиты для перечисления прилагаются к настоящему
заявлению.
_____________________ _____________________
(фамилия, инициалы) (дата, подпись)