1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.
2. Организационно-правовая форма (в случае, если организация (предприятие) не является юридическим лицом, приложить копию доверенности от головной организации).
Юридический адрес, почтовый адрес, телефон, факс, телетайп, электронная почта, адрес в Интернете.
3. Фамилия, имя, отчество руководителя, главного бухгалтера (рабочий телефон, факс).
4. Банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код ОКПО (заверенные копии свидетельства о постановке на учёт юридического лица в налоговом органе; свидетельства о государственной регистрации юридического лица прилагаются).
5. Объём оказываемых работ (услуг) по регулируемому виду деятельности (в натуральных и стоимостных показателях за прошедший отчётный год или отчётный период). При одновременном осуществлении видов деятельности в нескольких регулируемых сферах указанные данные предоставляются раздельно по каждому виду деятельности.
6. Процентное соотношение выручки от реализации работ (услуг) по регулируемому виду деятельности от общей выручки от реализации работ (услуг). При одновременном осуществлении видов деятельности в нескольких регулируемых сферах деятельности указанные данные предоставляются раздельно по каждому виду деятельности.
7. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.
8. Перечень осуществляемых видов деятельности хозяйствующего субъекта и наименование муниципального образования, в котором хозяйствующий субъект осуществляет регулируемые виды деятельности.
9. Количество потребителей работ (услуг) по регулируемым видам деятельности.
10. Перечень филиалов организации, осуществляющих регулируемые виды деятельности.
11. Источник приобретаемой энергии (наименование, реквизиты организации-поставщика) и (или) источник вырабатываемой энергии.
12. Вид топлива (для организаций (предприятий), вырабатывающих электрическую и тепловую энергию).
13. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии на осуществление регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию (в случае если регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию) (заверенная копия прилагается).
14. Номер, дата учредительного документа (учредительный договор, устав) (заверенная копия прилагается).
15. Структура сетей (протяжённость и диапазон напряжения для электрической энергии, протяжённость и диаметр трубопроводов горячей воды и пара для тепловой энергии).
16. Номер, дата документа, подтверждающего нахождение имущества на каком-либо праве (собственность, аренда, хозяйственное ведение, оперативное управление, безвозмездное пользование) (заверенная копия прилагается).
17. Номер, дата договора энергоснабжения (заверенная копия прилагается).
18. Номер, дата договора на передачу тепловой (электрической) энергии (заверенная копия прилагается).
____________________________ _____________ ______________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
хозяйствующего субъекта -
заявителя)
М.П.
"_________" _________ 200_ г.