ЗАЯВКА на участие в отборе инвестиционных проектов для получения государственной поддержки
1. Претендент (наименование) _________________________________________
2. Юридический адрес ________________________________________________
3. Руководитель (должность, ф.и.о., телефон) ____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Контактное лицо (должность, ф.и.о., телефон) __________________________
5. Организационно-правовая форма ____________________________________
6. Величина уставного капитала _____________________________ тыс. рублей
7. Наличие государственной и муниципальной собственности в уставном капитале ________________________________________________________ (%).
8. Крупные акционеры (участники) _____________________________________
___________________________________________________________________
9. Наименование инвестиционного проекта _______________________________
___________________________________________________________________
10. Полная стоимость проекта _______________________________ тыс. рублей
11. Запрашиваемая форма государственной поддержки ____________________
12. Объём государственной поддержки ________________________ тыс. рублей
13. Срок окупаемости проекта ______________________________________ мес.
14. Чистый приведённый доход ______________________________ тыс. рублей
15. Бюджетный эффект _____________________________________ тыс. рублей
16. Социальный эффект ________________ созданных рабочих мест, со средней зарплатой _______________________________________________________
Подпись и печать руководителя организации
(должность, ф.и.о.)
Дата подачи заявки