Недействующий

Об утверждении Порядка оздоровления неработающих пенсионеров, проживающих на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для малоимущих неработающих пенсионеров)

Прошу предоставить мне оздоровление в санаторно-курортном учреждении _____________________________________________________________________________________

в количестве "____" календарного дня в период с "____"____________20__г. по "____"__________________20___г.

Обеспечение оздоровления осуществить путем (нужное подчеркнуть):

1) обеспечения путевки в санаторно-курортное учреждение,

2) возмещения расходов за самостоятельно приобретенную путевку.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность;

2) оригиналы и копии документов, подтверждающих полномочия заявителя:

- копия трудовой книжки;

- справка из налогового органа об отсутствии регистрации в качестве индивидуального предпринимателя;

3) реквизиты кредитного учреждения и номер лицевого счета;

4) справка для получения путевки по форме N 070/у-04.

Обязуюсь:

1. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих выезду в санаторно-курортное учреждение, не позднее 30 календарных дней до начала срока действия путевки в письменной форме уведомить об этом органы социальной защиты населения, предоставившие ее.

Дата ______________ Подпись _____________________

Уведомлен:

1. В случае самостоятельного приобретения путевки не позднее 30 дней после окончания санаторно-курортного лечения обязан представить в орган социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие получение санаторно-курортного лечения (отрывной талон к путевке) и его стоимость.

Подпись _____________________

2. Возмещение расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации к месту проведения оздоровления и обратно производится в размере 100% от стоимости проезда по территории Российской Федерации.

Подпись _____________________

3. Возмещение расходов по оплате стоимости проезда по территории Российской Федерации производится при условии обращения в орган социальной защиты населения не позднее 30 календарных дней после окончания санаторно-курортного лечения. В случае непредставления подтверждающих документов в течение 30 дней после окончания санаторно-курортного лечения право на возмещение расходов по оплате стоимости проезда прекращается.

Подпись _____________________

В период получения мер социальной поддержки и (или) социальной выплаты согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

___________________ (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________