(для малоимущих неработающих пенсионеров)
Прошу предоставить мне оздоровление в санаторно-курортном учреждении _____________________________________________________________________________________
в количестве "____" календарного дня в период с "____"____________20__г. по "____"__________________20___г.
Обеспечение оздоровления осуществить путем (нужное подчеркнуть):
1) обеспечения путевки в санаторно-курортное учреждение,
2) возмещения расходов за самостоятельно приобретенную путевку.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность;
2) оригиналы и копии документов, подтверждающих полномочия заявителя:
- копия трудовой книжки;
- справка из налогового органа об отсутствии регистрации в качестве индивидуального предпринимателя;
3) реквизиты кредитного учреждения и номер лицевого счета;
4) справка для получения путевки по форме N 070/у-04.
Обязуюсь:
1. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих выезду в санаторно-курортное учреждение, не позднее 30 календарных дней до начала срока действия путевки в письменной форме уведомить об этом органы социальной защиты населения, предоставившие ее.
Дата ______________ Подпись _____________________
Уведомлен:
1. В случае самостоятельного приобретения путевки не позднее 30 дней после окончания санаторно-курортного лечения обязан представить в орган социальной защиты населения по месту жительства документы, подтверждающие получение санаторно-курортного лечения (отрывной талон к путевке) и его стоимость.
Подпись _____________________
2. Возмещение расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации к месту проведения оздоровления и обратно производится в размере 100% от стоимости проезда по территории Российской Федерации.
Подпись _____________________
3. Возмещение расходов по оплате стоимости проезда по территории Российской Федерации производится при условии обращения в орган социальной защиты населения не позднее 30 календарных дней после окончания санаторно-курортного лечения. В случае непредставления подтверждающих документов в течение 30 дней после окончания санаторно-курортного лечения право на возмещение расходов по оплате стоимости проезда прекращается.
Подпись _____________________
В период получения мер социальной поддержки и (или) социальной выплаты согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
___________________ (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ___________________________________________________