от _________________ N ______________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания)_______________________________________
_____________________________________________________________________________
Категория ____________________________________________________________________
В соответствии с условиями предоставлении государственной услуги в форме ______________________________________________________________ изменить размер государственной услуги на основании ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Установить государственную услугу в форме ______________________________________
_____________________________________________________________________________
в размере _____________________________________________________________________
с _____________________________________ по ____________________________________.
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
М.П.