от _________________ N ______________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания)________________________________________
_____________________________________________________________________________
Категория ____________________________________________________________________
В соответствии с условиями предоставлении государственной услуги в форме __________________________________________________________________ возобновить
предоставление государственной услуги с _______________________________________ .
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
М.П.