от _________________ N ______________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания) _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Категория ___________________________________________________________________
В соответствии с условиями предоставлении государственной услуги в форме ______________________________________________________________, приостановить предоставление государственной услуги с _________________________ по следующим причинам:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предоставление государственной услуги возобновляется при устранении указанных обстоятельств.
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
М.П.