___________________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения) Заявление об оказании государственной социальной помощи как малоимущей семье
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства: _____________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства
__________________________________________________________________________________________
(месту пребывания)
Наименование | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место |
3. Состав семьи (заполняется в отношении малоимущей семьи):
1) __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
2) __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
3) __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
4) __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
5) __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
6) __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
4. Доход за период с _______________________ по _________________________________
Размер совокупного дохода _____________________________________________________
Виды доходов _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________