Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа предоставления государственной услуги по предоставлению государственной социальной помощи семьям, имеющим детей дошкольного возраста и учащихся общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования, беременным женщинам и кормящим матерям и Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа предоставления государственной услуги по предоставлению ежемесячной адресной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам

Приложение N 4
к Административному регламенту департамента по
труду и социальной защите населения Ямало-
Ненецкого автономного округа предоставления
государственной услуги по предоставлению
государственной социальной помощи семьям,
имеющим детей дошкольного возраста и учащихся
общеобразовательных учреждений, образовательных
учреждений начального, среднего и высшего
профессионального образования, беременным
женщинам и кормящим матерям

___________________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения) Заявление об оказании государственной социальной помощи как малоимущей семье

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства: _____________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства
__________________________________________________________________________________________

(месту пребывания)


Наименование
 документа,
 удостоверяющего
 личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место
 рождения

3. Состав семьи (заполняется в отношении малоимущей семьи):

1) __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4) __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5) __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

6) __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4. Доход за период с _______________________ по _________________________________

Размер совокупного дохода _____________________________________________________

Виды доходов _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________