Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Принятие решения о зачислении несовершеннолетних на социальное обслуживание в специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации"

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о зачислении
несовершеннолетних на социальное обслуживание
в специализированные учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации"
__________________________________________________________________
(наименование специализированной социальной службы)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на социальное обслуживание в специализированную социальную службу

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

1. Адрес места жительства: ____________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

__________________________________________________________________________________________________


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Адрес электронной почты: ___________________________________________

3. Состав семьи несовершеннолетнего:

1) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4. Прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание в __________

_________________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы)

5. Причина обращения ________________________________________________

_________________________________________________________________________


К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

"___ " __________ 20__ г. ___________________

(подпись заявителя)

6. С порядком и условиями оплаты социального обслуживания на дому, тарифами на предоставление услуг ознакомлен(а).