_________________________________________________________________________
(наименование специализированной социальной службы)
АКТ обследования социально-бытовых условий жизни несовершеннолетнего и его семьи
от ________________ N ________
1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего __________________________
2. Возраст, год рождения, место рождения _______________________________
3. Домашний адрес, телефон ___________________________________________
4. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке)
_______________________________________________
5. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего
______________________________________________________
6. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения, возраст, занятость и др.):
1.
2.
3.
7. Сведения о несовершеннолетнем:
а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование)
_____________________________________________________
б) успеваемость ___________________________________________________
в) занятость в свободное время _______________________________________
г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _________________
д.) кто осуществляет уход за несовершеннолетним _______________________
е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.) ________
____________________________________________________________________
ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) _____________________
8. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи
___________________________________________________________________
9. На несовершеннолетнего выплачивается: