от _____________ N ________
Дело N ____________
В соответствии с ________________________________________________________________
(наименование нормативного правового акта)
зачислить с "____" ____________ 20__ года по "____" _____________ 20__ года
гражданина _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
"____" _____________ ______ года рождения, проживающего по адресу: ___________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес проживания: субъект Российской Федерации, город, улица, номер дома, квартиры)
________________________________________________________________________,
с родителями (законными представителями) __________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя), степень родства)
_________________________________________________________________________________________________,
на___________________________социальное обслуживание в ____________________
(указывается вид социального (указывается наименование
обслуживания) специализированной социальной
службы)
Основания для зачисления на социальное обслуживание в специализированную
социальную службу: ________________________________________________________
Руководитель специализированной
социальной службы _____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП "____" _____________ 20____ г.