Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Принятие решения о зачислении несовершеннолетних на социальное обслуживание в специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации"

Приложение N 5
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о зачислении
несовершеннолетних на социальное обслуживание
в специализированные учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации"

     В ________________________________________________________________________
     (наименование специализированной социальной службы)

НАПРАВЛЕНИЕ на зачисление несовершеннолетнего на социальное обслуживание в специализированную социальную службу

от ________________ N ________

____________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

направляет на стационарное социальное обслуживание в ________________________

________________________________________________________________________

(наименование специализированной социальной службы)

несовершеннолетнего _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: ____________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

Состав семьи несовершеннолетнего:

1) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

Основания для зачисления на социальное обслуживание в специализированную социальную службу:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________