Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Принятие решения о зачислении несовершеннолетних на социальное обслуживание в специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации"

Приложение N 3
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о зачислении
несовершеннолетних на социальное обслуживание
в специализированные учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации"
__________________________________________________________________
(наименование специализированной социальной службы)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание в специализированную социальную службу

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________

2. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

3. Адрес места жительства: _____________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

________________________________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства несовершеннолетнего:

_____________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

5. Адрес электронной почты:____________________________________________

6. Состав семьи несовершеннолетнего:

1) _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

7. Прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание несовершеннолетнего

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)