Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Принятие решения о стационарном социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов в учреждениях социального обслуживания населения"

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Принятие
решения о стационарном социальном
обслуживании граждан пожилого возраста
и инвалидов в учреждениях социального
обслуживания населения"
__________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на стационарное социальное обслуживание

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: __________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты:_________________________________________________

4. Состав семьи:

1) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4) _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5) _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5. Прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание в _________________________________________________________ с предоставлением

(наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

следующих видов услуг:

5.1. Согласно гарантированному перечню:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________