Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Принятие решения о социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов на дому"

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о социальном обслуживании
граждан пожилого возраста и инвалидов на дому"
_____________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на социальное обслуживание на дому

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: _______________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________________

3. Адрес электронной почты: _____________________________________________

4. Состав семьи:

1) _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5. Прошу зачислить на социальное обслуживание на дому с предоставлением следующих видов услуг:

5.1. Согласно гарантированному перечню:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.2. Согласно дополнительному перечню:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________