Медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание на дому
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Дата, месяц и год рождения _________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Группа инвалидности ________________________________________________________
Основной диагноз ___________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (нужное - подчеркнуть)
1. Нуждается:
- в социальном обслуживании на дому (если гражданин пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или инвалид (в том числе ребенок-инвалид) нуждается в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению);
- в социально-медицинском обслуживании на дому (если гражданин пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или инвалид (в том числе ребенок-инвалид) страдает психическими расстройствами (в стадии ремиссии), туберкулезом (за исключением активной формы), тяжелыми заболеваниями (в том числе онкологическими) в поздних стадиях и нуждается в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению);
2.
- медицинских противопоказаний к принятию на социальное обслуживание нет;
- имеются противопоказания к зачислению на социальное обслуживание на дому (если гражданин является бактерио- или вирусоносителем, страдает хроническим алкоголизмом, карантинными инфекционными заболеваниями, активной формой туберкулеза, тяжелыми психическими расстройствами, венерическими и другими заболеваниями, требующими лечения в специализированных учреждениях здравоохранения).
Наименование учреждения, выдавшего заключение _____________________________
Фамилия врача ____________________________________________________________
Подпись врача ___________ "____" _____________ 20__ г.
Печать учреждения