за _________________________ 20__ г.
(период)
| | | | | | | | |
N п/п | Наимено-вание учрежде-ния | N пункта по перечню критериев, установ-ленных Положением | Макси-мальное количество баллов в квартале по указанному критерию | Оценка департа-мента здравоохра-нения по отчету директора дирекции (в баллах) | Общий балл за I квартал | Общий балл за II квартал (суммар-но за первое полуго-дие отчетно-го финан-сового года) | Общий балл за III квартал | Общий балл за IV квартал (сум-марно за отчет-ный финан-совый год) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | |