Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Принятие решения о социально-медицинском обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов на дому"

Приложение N 3
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о социально-медицинском
обслуживании граждан пожилого возраста
и инвалидов на дому"

Медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание на дому

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения _________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Группа инвалидности _______________________________________________________

Основной диагноз _________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (нужное - подчеркнуть)

1. Нуждается:

- в социальном обслуживании на дому (если гражданин пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или инвалид (в том числе ребенок-инвалид) нуждается в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению);

- в социально-медицинском обслуживании на дому (если гражданин пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или инвалид (в том числе ребенок-инвалид) страдает психическими расстройствами (в стадии ремиссии), туберкулезом (за исключением активной формы), тяжелыми заболеваниями (в том числе онкологическими) в поздних стадиях и нуждается в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению);

2.

- медицинских противопоказаний к принятию на социальное обслуживание нет;

- имеются противопоказания к зачислению на социальное обслуживание на дому (если гражданин является бактерио- или вирусоносителем, страдает хроническим алкоголизмом, карантинными инфекционными заболеваниями, активной формой туберкулеза, тяжелыми психическими расстройствами, венерическими и другими заболеваниями, требующими лечения в специализированных учреждениях здравоохранения).

Наименование учреждения, выдавшего заключение _____________________________

Фамилия врача ___________________________________________________________

Подпись врача ___________ "____" __________ 20__ г.

Печать учреждения