Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Принятие решения о социально-медицинском обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов на дому"

Приложение N 2
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о социально-медицинском
обслуживании граждан пожилого возраста
и инвалидов на дому"
____________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на социально-медицинское обслуживание на дому

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты:___________________________________________

4. Состав семьи:

1) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

5. Прошу зачислить на социально-медицинское обслуживание на дому с предоставлением следующих видов услуг:

5.1. Согласно гарантированному перечню:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Согласно дополнительному перечню:

_________________________________________________________________________