По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена проверка ______________________________________ в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__" ____ 20_ г. с __ час.___ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки) _____________________________________________