Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выдача, переоформление и аннулирование разрешений на занятие народной медициной" (с изменениями на 26 сентября 2018 года) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 07.02.2019 N 99-П)


Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению
государственной услуги "Выдача,
переоформление и аннулирование
разрешений на занятие
народной медициной"

   Регистрационный номер
                                         __________________________________
                                         от _______________________ 20__ г.
                                               (заполняется департаментом
                                            здравоохранения Ямало-Ненецкого
                                                  автономного округа)

                                         В департамент здравоохранения
                                         Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче, переоформлении разрешения на занятие народной медициной

(нужное подчеркнуть)

1.

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица как индивидуального предпринимателя

3.

Адрес места жительства гражданина (места регистрации)

4.

Адрес места осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной)

5.

Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин:

-

-

6.

Регистрационный номер и дата выдачи разрешения (заполняется при переоформлении разрешения)

7.

Контактный телефон, факс

8.

Адрес электронной почты (при наличии)


    Прошу выдать (переоформить) разрешение на занятие народной медициной на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа (нужное подчеркнуть).

    Копию  описи  документов прошу направить заказным почтовым отправлением

по адресу _________________________________ или уведомить о месте и времени

получения описи (нужное подчеркнуть).

    Разрешение  (решение  об  отказе  в  его  выдаче, переоформлении) прошу

направить заказным почтовым отправлением по адресу ________________________

или уведомить о месте и времени его получения (нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.


_________________________

      (подпись)


МП


                                                   "___" __________ 20__ г.