Регистрационный номер
__________________________________
от _______________________ 20__ г.
(заполняется департаментом
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче, переоформлении разрешения на занятие народной медициной
(нужное подчеркнуть)
1. | Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность | |
2. | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица как индивидуального предпринимателя | |
3. | Адрес места жительства гражданина (места регистрации) | |
4. | Адрес места осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной) | |
5. | Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин: - - | |
6. | Регистрационный номер и дата выдачи разрешения (заполняется при переоформлении разрешения) | |
7. | Контактный телефон, факс | |
8. | Адрес электронной почты (при наличии) |
Прошу выдать (переоформить) разрешение на занятие народной медициной на
территории Ямало-Ненецкого автономного округа (нужное подчеркнуть).
Копию описи документов прошу направить заказным почтовым отправлением
по адресу _________________________________ или уведомить о месте и времени
получения описи (нужное подчеркнуть).
Разрешение (решение об отказе в его выдаче, переоформлении) прошу
направить заказным почтовым отправлением по адресу ________________________
или уведомить о месте и времени его получения (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
_________________________
(подпись)
МП
"___" __________ 20__ г.