_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя (собственника))
Прошу зарегистрировать (прекратить регистрацию) залог(а) машины (группы машин)
_________________________________________________________________________
(наименование, марка машины, N гос. знака)
Приложение: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых документов)
Отметка государственного инженера-инспектора районной (городской) инспекции о принятом решении _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
МП