ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА КУЛЬТУРЫ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОФОРМЛЕНИЕ ОХРАННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ И СОБСТВЕННИКА ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ (ПО СОГЛАСОВАНИЮ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ФУНКЦИИ ПО КОНТРОЛЮ И НАДЗОРУ В СФЕРЕ МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ И ПО ОХРАНЕ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ)" (с изменениями на: 26.11.2014) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 27.02.2015 N 184-П)

Приложение N 1
к Административному регламенту департамента
культуры Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оформление охранных обязательств пользователя
и собственника объекта культурного наследия
регионального значения, а также федерального
значения (по согласованию с федеральным
органом исполнительной власти, осуществляющим
функции по контролю и надзору в сфере массовых
коммуникаций и по охране культурного наследия)"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОФОРМЛЕНИИ ОХРАННОГО ОБЯЗАТЕЛЬСТВА НА ОБЪЕКТ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

    Директору департамента культуры
     Ямало-Ненецкого автономного округа
     _____________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя)
     _____________________________________________________
     (Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица)
     паспорт (для физических лиц)
     серия ____________________ N ________________________
     _____________________________________________________
     (кем и когда выдан)
     место регистрации ___________________________________
     (юридический адрес, банковские
     _____________________________________________________
     реквизиты (для юридических лиц и индивидуальных
     _____________________________________________________
     предпринимателей))
     _____________________________________________________
     в лице представителя (в случае представительства)
     ____________________________________________________,
     (Ф.И.О.)
     действующего на основании ___________________________
     (наименование документа,
     _____________________________________________________
     подтверждающего полномочия представителя, с указанием
     реквизитов)
     контактный телефон, электронный адрес _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оформить охранное обязательство на ______________________________
     объект культурного наследия, помещения в объекте (нужное указать).

     Адрес (местоположение): _______________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы).

     Согласен  с  отправкой  охранного  обязательства  (отказа в  оформлении
     охранного обязательства) по почте.


     ___________________________   _______________   _______________________
     (наименование должности                      (подпись)                (расшифровка подписи)
     руководителя организации -
     для юридических лиц)

     МП


     Дата и номер регистрации заявления

     от ______________________ N ______

     Примечание.

     Заявление оформляется рукописным или машинописным способом.

     Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.