Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выплата единовременного денежного вознаграждения лицам, удостоенным почётного звания "Почётный гражданин Ямало-Ненецкого автономного округа"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного денежного вознаграждения лицам, удостоенным почётного звания "Почётный гражданин Ямало-Ненецкого автономного округа"

от _______________________________________________________________________, проживающего (ей) ________________________________________________________

(почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _________________N _________________ выдан _________________

год рождения _____________________________, телефон _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу предоставить единовременное денежное вознаграждение.

2. Единовременное денежное вознаграждение прошу перечислить __________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты кредитного учреждения)

3. Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

___________________ (подпись заявителя)