________________________________________
(наименование органа
социальной защиты населения)
________________________________________
________________________________________
от ____________________________________,
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
тел. ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести возмещение расходов за самостоятельно приобретенную
санаторно-курортную путевку мне и члену моей семьи в санаторно-курортное
учреждение ________________________________________________________________
на период заезда _________________________________________________________.
От обеспечения санаторно-курортной путевкой на _______ год отказываюсь.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенная копия паспорта члена семьи почетного гражданина.
2. Заверенная копия свидетельства о заключении брака.
3. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по
форме N 070/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н, выданная медицинской
организацией, на почетного гражданина и члена семьи.
Обязуюсь после прохождения санаторно-курортного лечения направить в
адрес органа социальной защиты населения, принявшего заявление на
возмещение расходов за самостоятельно приобретенную санаторно-курортную
путевку, отрывной талон к санаторно-курортной путевке с отметкой
санаторно-курортного учреждения и документы, подтверждающие стоимость и
произведенную мной оплату за санаторно-курортную путевку.
Дата ______________ Подпись _____________________
В период получения мер социальной поддержки и (или) социальной выплаты
согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным