________________________________________
(наименование органа
социальной защиты населения)
________________________________________
________________________________________
от ____________________________________,
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
тел. ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне и члену моей семьи путевку в санаторно-курортное
учреждение ________________________________________________________________
на период ________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенная копия паспорта члена семьи почетного гражданина.
2. Заверенная копия свидетельства о заключении брака.
3. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по
форме N 070/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н, выданная медицинской
организацией, на почетного гражданина и члена семьи.
Обязуюсь:
1. Использовать лично полученную путевку.
2. После прохождения санаторно-курортного лечения направить в адрес
учреждения, предоставившего путевку, отрывной талон путевки с отметкой
санаторно-курортного учреждения.
3. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих выезду в
санаторно-курортное учреждение, не позднее 10 дней до начала срока действия
путевки в письменной форме уведомить об этом и возвратить путевку в
учреждение, предоставившее ее.
Дата ______________ Подпись _____________________
В период получения мер социальной поддержки и (или) социальной выплаты
согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.