________________________________________
(наименование органа
социальной защиты населения)
________________________________________
________________________________________
от ____________________________________,
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
тел. ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить мне расходы по оплате коммунальных услуг, абонентской
плате за телефон, услуг за пользование радио, коллективной телевизионной
антенной в размере 50%, путем перечисления на мой счет ____________________
за период ________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенная копия технического паспорта жилого помещения.
2. Квитанция об оплате коммунальных услуг.
3. Квитанция об оплате абонентской платы за пользование квартирным
проводным телефоном.
4. Квитанция об оплате за пользование радио и коллективной
телевизионной антенной.
5. Справка органа социальной защиты населения по месту жительства о
том, что почетный гражданин не пользуется аналогичными мерами социальной
поддержки по другим основаниям.
Дата ______________ Подпись __________________________
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение объема
предоставляемых мер социальной поддержки, а также об обстоятельствах,
влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки
___________________ (подпись заявителя)
В период получения мер социальной поддержки и (или) социальной выплаты
согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным