Недействующий

О реализации мероприятий окружной долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2011 - 2013 годы"

Приложение N 2
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации,
не входящими в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду

ЖУРНАЛ регистрации заявлений на обеспечение техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень


N
 п/п

Дата
 приема
 заявления

Сведения о заявителе
 (законном
 представителе)

Информация
 о необходимом техническом
 средстве реабилитации,
 не входящем в федеральный
  перечень

Информация о предоставлении
 технического средства
 реабилитации, не входящего в
 федеральный перечень

фамилия,
 имя,
 отчество
 заявителя
 (законного
 представителя)

адрес
 места
 жительства
 заявителя
 (законного
 представителя)

наименование
 рекомендуемого
 технического
 средства
 реабилитации

технические и
 функциональные
 характеристики
 технического
 средства
 реабилитации

наименование
 полученного
 технического
 средства
 реабилитации

основание
 выдачи
 (реквизиты
 акта
 приема-
 передачи)

дата
 получения
 технического
 средства
 реабилитации

1

2

3

4

5

6

7

8

9