Недействующий

О реализации мероприятий окружной долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2011 - 2013 годы"

Приложение N 3
к Порядку организации
санаторно-курортного
лечения детей-инвалидов

ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

на приобретение путевок на санаторно-курортное лечение


Наименование профиля санаторно-курортного лечения (с указанием рекомендуемого места санаторно-курортного лечения)	Срок заезда на санаторно- курортное лечение	Период рекомендуемого лечения (количество дней)	Необходимое количество путевок
1	2	3	4
Болезни эндокринной системы

Болезни нервной системы

Болезни глаз

Болезни уха

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

1	2	3	4
Болезни костно-мышечной системы

Иные заболевания (указать профиль)

Заявку сформировал:

____________________________________ ________________ ___________________

(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)

Руководитель органа

социальной защиты населения _______________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП

"____" _______________ 20__ г.