_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Наличие гражданства: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства: ____________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе ребенка-инвалида:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(наличие гражданства: гражданин Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, | Дата | |
Номер документа | ||
Кем выдан | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | ||
Номер документа | Дата выдачи | |
Кем выдан | ||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения __________________
________________________________________________________________________
4. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)
_________________________________________________________________________
(рекомендуемое место санаторно-курортного лечения, период, срок и профиль лечения)
и его сопровождающему ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сопровождающего ребенка-инвалида)