Точный
Недействующий

О реализации мероприятий окружной долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка инвалидов на 2011 - 2013 годы"

Приложение
к Положению о формировании фонда
технических средств реабилитации
службы проката технических средств
реабилитации за счет программных средств

ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

(наименование социальной службы)

на формирование фонда технических средств реабилитации


Наименование технического
 средства реабилитации

Технические
 и функциональные
 характеристики технического
 средства реабилитации

Необходимое
 количество
 технических средств
 реабилитации
 данного вида

Заявку сформировал:

__________________________________ ________________ __________________

(наименование должности специалиста) ( подпись) (фамилия, инициалы)

Руководитель учреждения ____________________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП

"____" _______________ 20__ г.