ФОРМА обращения заявителя (физического лица) для предоставления государственной услуги)
Директору департамента по труду
и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заказчика)
_______________________________________
______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________
(индекс, адрес)
_______________________________________
телефон ________________________________
Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда и выдать экспертное заключение по условиям труда, предшествовавшим несчастному случаю на производстве (профессиональному заболеванию).
Документы согласно перечню прилагаю.
_______________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
______________
(подпись заявителя)