(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора ___________________________
(наименование инспекции
___________________________________________________________________
от ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________, место рождения ___________________
(республика,
___________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населённый пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _________________________________________________
серия(и) _________________ номер(а) ________________________________,
выдан(ы) _________________________________________________________.
(когда, кем) ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________
(окончанием подготовки, срока
___________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______________________________________________________________________
______________________ серия ____________ номер _____________________
категории(квалификации) __________________ получал(а) ________________
___________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________