от _________________ N ______________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания) ______________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
При рассмотрении Вашего заявления о выдаче удостоверения принято решение отказать в предоставлении государственной услуги по следующим причинам:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Решение может быть обжаловано гражданином в суде.
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
МП