от _________________ N _________________
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания) __________________________________
____________________________________________________________________________
При рассмотрении Вашего заявление о выдаче удостоверения принято решение отказать в предоставлении государственной услуги по следующим причинам:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Решение может быть обжаловано гражданином в суде.
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
МП