┌═════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ Герб │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N │
│ Ямало-Ненецкого │ │
│ автономного округа │ ___________________________ │
│ │ фамилия │
│ │ │
│ фотография 3 x 4 │ _________________________________ │
│ │ имя, отчество │
│ Наименование │ │
│ исполнительного органа │ _____________________________________ │
│ государственной власти │ полное наименование должности │
│ Ямало-Ненецкого │ с указанием основного структурного │
│ автономного округа │ подразделения и структурного │
│ │ подразделения, входящего в его состав │
│ Дата выдачи __________ 20___ г. │ │
│ │ │
│ г. Салехард │ Наименование должности │
│ │ лица, подписавшего служебное │
│ │ удостоверение (подпись) И.О. Фамилия │
└═════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…