_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства: ______________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
3. Адрес электронной почты: ______________________________________
4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | ||
Номер документа | Дата выдачи | |
Кем выдан | ||
В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: _________________
5. Прошу поставить меня на учет и предоставлять меры социальной поддержки по категории ________________________________________________________________________
6. Прошу доставлять социальные выплаты через __________________________
(наименование организации, лицевой счет)
________________________________________________________________________
Дата | Подпись заявителя | ||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
7. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение объема предоставляемых мер социальной поддержки и размера социальной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение социальной выплаты или предоставление мер социальной поддержки.
___________________ (подпись заявителя)