_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства:
_______________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
3. Адрес электронной почты: _____________________________________________
4. Прошу установить ежемесячное дополнительное материальное обеспечения за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом.
5. Прошу выплату ежемесячного дополнительного материального обеспечения произвести через: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(наименование организации, лицевой счет)
Дата | Подпись заявителя | ||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют | Подпись специалиста |
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
6. Мне известно, что выплата дополнительного материального обеспечения приостанавливается в случае поступления на работу либо непрохождения очередной перерегистрации.
Мне известно о необходимости один раз в год (в течение I квартала) представлять в орган социальной защиты населения копию трудовой книжки, заверенную в нотариальном порядке либо органом социальной защиты населения по месту жительства, копию паспорта и справки из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, подтверждающую получение пенсии и основание ее назначения.
Мне известно, что выплата дополнительного материального обеспечения прекращается в следующих случаях:
- вынесения в отношении меня обвинительного приговора суда, вступившего в законную силу;