от _________________ N ______________
рассмотрел заявление_____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
о предоставлении государственной услуги ___________________________________________
________________________________________________________________________________
(указывается форма государственной услуги)
и решил:
отказать в предоставлении государственной услуги в форме __________________________________________________________________
(указывается форма государственной услуги)
по причине ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
М.п.