Недействующий

Об утверждении административных регламентов департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по осуществлению (предоставлению) государственных функций (услуг) в сфере социальной поддержки населения

Приложение N 3
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа по
осуществлению государственной функции
оформления и выдачи удостоверений единого
образца, подтверждающих право граждан
на получение мер социальной поддержки,
предусмотренных Федеральным законом
"О социальных гарантиях гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

В департамент по труду
и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от ______________________________
(фамилия)
_________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________
________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность, ______________________
серия _____ N __________________
выдан __________________________
(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу Вас выдать мне удостоверение подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв на основании следующих документов:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Я даю своё бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке департаментом по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.

"___" _____________ 200__ г. Подпись __________________