ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв на основании следующих документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Я даю своё бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке департаментом по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.
"___" _____________ 200__ г. Подпись __________________