от _________________ N ______________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания) _______________________________
_________________________________________________________________________
После рассмотрения Вашего заявления о выдаче удостоверения принято решение отказать в предоставлении государственной услуги по следующим причинам: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Решение может быть обжаловано гражданином в суде.
Руководитель __________________ Ф.И.О. руководителя
(подпись)
Специалист __________________ Ф.И.О. специалиста
(подпись)
МП