Об утверждении Административного регламента департамента по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Возмещение расходов, связанных с выездом из Ямало-Ненецкого автономного округа к новому постоянному месту жительства за пределы Ямало-Ненецкого автономного округа, неработающим пенсионерам и инвалидам"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении возмещения расходов, связанных с выездом из Ямало-Ненецкого автономного округа к новому постоянному месту жительства за пределы Ямало-Ненецкого автономного округа, неработающим пенсионерам и инвалидам

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства ______________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

2. Адрес электронной почты __________________________________________

3. Прошу предоставить возмещение расходов, связанных с выездом из Ямало-Ненецкого автономного округа к новому постоянному месту жительства за пределы Ямало-Ненецкого автономного округа, и перечислить кредитную организацию ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации,
_________________________________________________________________________
номер счета в этой организации)

4. Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

Ознакомлен, что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего Согласия.

___________________ (подпись заявителя)