В департамент по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого автономного округа
от _______________________________________
(фамилия)
_________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________________
серия ______________ N ___________________
выдан ___________________________________
(кем, когда)