В департамент по труду и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого автономного округа
от _______________________________________________
(фамилия)
_________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________________
__________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность
__________________________________________
серия ___________ N _____________________
выдан __________________________________
(кем, когда)