Недействующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА, ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ТРУДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ В ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ (с изменениями на: 23.10.2015)






Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления путевок в организации
отдыха, оздоровления
и санаторно-курортного лечения
детей и молодежи

     В ____________________________________
    (наименование уполномоченного органа
     ______________________________________
     по месту жительства)
     от __________________________________,
     (Ф.И.О. заявителя)
     проживающего по адресу _______________
     ______________________________________
     (адрес места жительства)
     ______________________________________
     (телефон для связи)



ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей и молодежи



Прошу предоставить для моего ребенка/меня _____________________________

(нужное подчеркнуть)       (Ф.И.О., дата рождения ребенка,

его категория (если есть))

___________________________________________________________________________

путевку в/на

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)  (наименование формы отдыха (детский оздоровительный

___________________________________________________________________________

лагерь, санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный

___________________________________________________________________________

лагерь и т.п.)/профильную смену и место отдыха (Черноморское побережье,

территория Ямало-Ненецкого автономного округа, юг Тюменской области,

средняя полоса Российской Федерации))

Дополнительные сведения: ______________________________________________

(желаемое время отдыха (месяц))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________;

4. ___________________________________________________________________;

5. ___________________________________________________________________.

Противопоказаний  для  нахождения  в учреждении отдыха и оздоровления у

моего ребенка/меня ___________________________________________________ нет.

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

___________________________     _________________________

(подпись заявителя)                 (дата)