_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество либо наименование общественного объединения)
1. Адрес места жительства (места нахождения): ________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства (место нахождения)
Адрес электронной почты:______________________________________
Наиме нование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
2. Почтовый адрес заявителя ___________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Абонентский номер домашнего телефона (телефона общественного объединения) _________________________________________________________________________
4. Прошу предоставить государственную услуги в форме:
_____________________________________________________________________
(форма государственной услуги)
_____________________________________________________________________
(форма государственной услуги)
_____________________________________________________________________
(форма государственной услуги)
_____________________________________________________________________
(форма государственной услуги)
_____________________________________________________________________
(форма государственной услуги)
_____________________________________________________________________
(форма государственной услуги)
5. Прошу доставлять установленную компенсацию через: организацию федеральной почтовой связи ________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию ________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты