_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства: _________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения |
3. Адрес электронной почты:________________________________________________________
4. Сведения о законном представителе недееспособного лица:________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | ||
Номер документа | Дата выдачи | |
Кем выдан | ||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: __________________________________________
5. Прошу установить пожизненное денежное содержание по категории ____________________________________________________________________________
6. Прошу доставлять пожизненное денежное содержание через ____________________________________________________________________________________________
(наименование организации, лицевой счет)
________________________________________________________________________
Дата | Подпись заявителя | ||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
7. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера пожизненного денежного содержания, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты
__________________ (подпись заявителя)