1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие мер социальной поддержки |
1. | заявитель | |||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. |
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: __________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг через:
организацию федеральной почтовой связи _____________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию ________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в этой организации)
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве - __________ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ____________ шт.;
- об основаниях пользования жилым помещением - __________ шт.;
- о доходах членов семьи - ___________ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ________шт.;
- о мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ____________ шт.;
- о регистрации по месту жительства - __________ шт.;
- о гражданстве - ____________ шт.
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Дата | Подпись заявителя | ||
5. Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия. _________________ (подпись заявителя)